镇江市第一人民医院新区分院：运用质管工具持续改进医疗质量

  医疗质量与安全是医院管理的核心，是推进医院发展的支柱，是体现医院综合竞争力的重要指标。为切实加强内涵建设，提高医院制度化、标准化、规范化、科学化管理上的水准，确保医疗质量与医疗安全，建立医院医疗质量与安全管理体系。镇江市第一人民医院新区分院（以下简称“镇江新区人民医院”）狠抓医疗质量与安全管理，为民众提供优质、全方位的医疗保健服务。

  镇江新区人民医院慢慢地增加医疗质量与患者安全管理工作，医院建立并完善了院级-职能部门-科级三级质量管理体系，明确了质量管理委员会、质量管理小组的制度及职责，充分的发挥各分委员会的职能。质量与安全管理委员会下设医院质量管理办公室，各科室成立质量管理小组。医院质量与安全管理委员会定期专题研究医疗质量与医疗安全工作，由医院质量管理办公室协调医院大质量，强化职能科室及医疗质量部门的监管职能。加大质量控制监督管理力度，各科室质量管理小组对本科室的质量和安全运作情况进行定期自查、分析、改进。

  医疗质量管理职能部门组织实施医疗质量与安全管理计划，负责指导、监督、考核、评价医疗质量及安全工作，定期对全院医疗质量与安全指标落实情况做督查。监管流程须有计划、有记录、有分析、有反馈、有整改措施并对效果进行评价。

  完善制度、流程、应急预案修订工作。组织各职能部门进行院级制度汇总，集中审核，共新制定制度6项，修订制度89项，废止制度6项。对医疗工作核心制度进行第三版的修订，新增3项核心制度，从原来的15项新增至18项。汇总院级制度、应急预案、核心制度，统一装订成册后下发至各部门、科室及班组，要求各部门、科室、班组组织对院级规章制度、应急预案等进行培训学习，并认真落实，定期督查，发现问题及时分析、反馈，整改。

  扎实推进医疗质量与医疗技术临床应用管理工作。加强抗菌药物应用管理，根据国家、省、市卫计委有关文件精神，完善医院相关制度和工作机制，与科主任签订《抗菌药物临床应用专项整治目标责任书》，明确工作目标和指标，完善处方点评工作，每月进行排名、公布，各项指标均在要求标准以内。2016年8月份，市卫计委对全市17所二级以上医院抗菌药物临床应用情况做了专项督查，在“抗菌药物品规”、“信息化程度”、“DDD强度、使用率”等多个方面均得到了肯定，获得了全市第4名的好成绩。

  加强医疗技术管理。实施手术分级管理。根据江苏省《手术分级管理办法》制定了本院《医师授权管理规定》，严格执行医师手术分级及授权管理规定，综合考虑各科室人员技术能力、专业特长、卫生技术资格及日常质量考核，对麻醉、手术、腔镜等技术授予相应的权限，不定期安排专人跟台，现场监管，落实动态授权管理。在非计划再次手术管理上。根据《非计划再次手术管理制度》要求，落实监管工作，督促各手术科室一旦开展非计划再次手术，必须及时填报“非计划再次手术上报表”并至医务部审批，术后及时组织科室讨论，分析原因，2015年医院共发生非计划再次手术3起，2016年、2017年均未发生非计划再次手术。

  不断提升护理管理工作。新开发深静脉血栓评估、患者自理能力评估等移动护理项目，完善护理人员SBAR信息化交班模式及护士长日排班系统；有10余项护理用具革新，“保暖约束被套”获国家专利；采取“反式交接班”形式，使责任护士掌握患者的护理重点，提高了护士责任制整体护理的能力。在近几年市卫计委护理专家进行的市级护理临床实践技能检查中，名列前茅。

  镇江新区人民医院根据《医疗质量管理办法》、及等级医院评审标准，关注国际患者安全目标、结合等级医院评审标准要求，引进JCI的理念和方法，推进医院的重点部门及关键环节质量改善项目，运用质量管理工具实现医院整体质量与安全的持续改进。对每一个患者安全目标都建立了院级监测指标，要求科室根据医疗质量、安全、院感等重点关注项目，全院共设立了院级、部门级、科级质量监测指标40余项，并进行了持续监测。通过数据收集、数据验证、数据分析，数据运用进行质量的持续改进。

  其中住院病人转运交接合格率、术前手术标记规范执行率、住院患者跌倒发生件数、病区抗菌药物使用强度、住院患者给药时身份确认正确执行率、手卫生依从性、药品不良反应主动上报率等均处于持续稳定状态。

  为了进一步推进全员、全过程、全面质量管理工作，医院组织对全体员工进行质量管理工具的培训，并重点培训品管圈、FMEA RCA HVA 5S等项目负责人，充分运用质量管理工具对全院质量与安全工作进行持续改进。

  一是持续开展品管圈工作。2011年医院在全市率先开展品管圈活动，成立“品管圈推进委员会”作为最高指导层，由院长担任召集人，各职能部门主管担任委员会委员，并设执行秘书统筹推动相关事宜，依医院之营运目标拟定品管圈推动方案及推动要点，以筹划、管理及审查每期品管圈各项活动议案等。至今共组圈14个，发布主题60余个，参加人数达700余人次。开展至今，重点培养了3名院级辅导员，并多次前往外院（如丹阳云阳医院、扬中人医、四院等）进行品管圈活动辅导培训及评审工作，以“传帮带”的形式，成功培养并提拔了3名新的院级辅导员及3名质量管理骨干，负责品管圈活动辅导工作。至今已经圆满完成了六期院内品管圈成果发布。分别在省市品管圈比赛中获奖，2015年及2016年连续两年获得全国品管圈大赛二等奖。

  通过品管圈这一管理工具的引进和推广，提升了广大员工的质量管理意识，营造了医院质量与安全文化的氛围，充分调动了广大员工参与质量管理工作的积极性，能主动发现及检出实际工作中存在的问题，及时利用品管方法和措施解决问题，从而提高了医疗、护理服务质量，满足了病人的医疗需求。

  二是遵循PDCA原则进行质量持续改进。为确保医疗质量及医疗安全，各部门、科室通过日常质量运行情况及上级部门督查情况，对质量运行不良数据选择优先级改善重点。定期组织各级人员学习医疗、护理常规，强化质量意识。 对全院重点科室、重点环节的医疗质量与安全进行定期与不定期督查，收集相关数据并进行分析，经确认后，通报相应科室并提出整改意见。定期组织科室负责人参加医疗质控专题会议，针对突出问题，要求各科室运用“PDCA”循环原则，制定活动主题，分析原因，提出整改措施，并进行数据查检和活动总结，使得医疗质量不断循环上升

  三是开展RCA工作坊。为全面提升医疗质量管理安全，改善医疗服务行为，自2013年起，多次组织全院班组长以上人员及临床医务骨干人员进行根本原因分析法（RCA）的学习及使用。2016年根据《医疗质量管理办法》要求，通过和奇美医院合作契机，邀请台湾奇美医院专家来医院指导，对RCA质量管理工具进行培训和现场演练，在专家老师的辅导下，对全院警讯事件运用根本原因分析法（RCA）。成立RCA小组，对相关人员进行访谈、整理时间序列表，进行根因分析，制定改进计划，逐条整改并检验标的效果。2014年改进主题为“非预期感染性休克”事件，2015年改进主题为“住院病人走失”事件，2016年改进主题为“住院病人吸氧管爆炸”事件；2017年改进主题为“住院患者跳楼自杀”事件。2017年再邀请康程医管中心专家组织全院班组长以上人员等进行培训、经过实际操练、考核后，发放培训合格证书，使医院在医疗质量与安全管理上得到了极大地提升。

  四是FMEA工具推广使用。为优化服务流程，降低医疗风险，自2013年起，多次组织人员进行失效模式与效应分析法（FMEA）学习、使用和培训；通过分析高风险流程，列出急需解决流程，对重点环节进行数据监控。2017年，质量管理办公室组织相关人员对全院高风险流程进行梳理，在办公会上进行投票，选出高风险流程，由质管办牵头，与医务部、护理部、后勤保障部、病区药房共同组成FMEA小组，并通过康程医管公司进行现场指导，多次组织小组会议共同讨论、分析、制定改善计划，并对重点环节进行数据监控，共同完成了1例“住院患者口服给药流程”失效模式与效应分析案例。

  五是推行5S管理。为改善医院的整体形象，强化医院内涵和品质建设，实行科学化、规范化、精细化管理，为医护和患者创造整洁、安全、舒适的高品质就医环境，在全院开展5S管理。邀请5S管理专家老师对全院员工进行5S系列课程培训及辅导，以“整理、整顿、清扫、清洁、素养”为基本要领，成立推进小组，制定方案，落实措施，取得了较好的成绩。

  六是运用HVA（灾害脆弱性分析）管理工具，为全面提升医院应急管理组织和应急指挥能力，完善各级各类应急预案。2013年起，多次组织全院班组长以上人员及临床医务骨干人员进行灾害脆弱性分析（HVA）的学习及规范使用。2017年，后勤保障部组织HVA改进小组成员、部分职能部门人员及质量管理顾问运用凯撒模型对医院进行HVA（灾害脆弱性分析），根据评估结果，对前三位危害事件进行应急预案的完善，并组织演练。制定相关的科室预案。后勤、医疗、护理、院感等部门针对“内部火灾、危化品事故、职业暴露”等应急预案进行现场模拟演练，提高各级各类人员在各类突发应急状态下，均能快速反应，给予正确应急措施。

  镇江新区人民医院进一步落实患者安全目标，提高医疗质量、规范医疗行为、防范医疗风险，建立和完善医疗质量、医疗安全长效管理机制。针对每一个患者安全目标要素，制定了相应制度，并专注核心制度执行力。

  首先，组织员工学习患者安全目标，提高员工对患者安全目标的知晓率，解读国家卫计委新出台18项核心制度，使他们正确理解和掌握核心制度要点，并对全院临床、医技人员进行了医疗核心工作制度再培训、再教育，确保医疗核心制度执行到位不走样。

  其次，通过核心制度的培训与考核，确保人人过关；医院将18项核心制度挂在内网上，同时印刷成口袋本，人手一册，大大增强了制度的可及性。医院还组织各科室对医疗核心制度进行考核；力求人人过关。每月由质管办、医疗、护理等职能部门对全院各科室核心制度执行情况做检查，尤其对重点科室、重点环节、重点岗位进行了全面检查，参与临床科室业务查房，疑难病例讨论、术前讨论、医患沟通、知情同意等医疗环节，将质量控制的关口前移，并针对存在问题及时提出整改意见。

  再次，医院格外的重视医疗质量与医疗安全，注重基础质量管理和环节质量与终末质量控制。同时以医疗质量安全专项治理为抓手，积极探索建立起医疗质量安全管理长效机制。通过培训与考核，完善医疗质量安全评价体系，经常性组织考核评价活动，持续改进医疗质量

  此外， 镇江新区人民医院将继续紧紧围绕“管理、质量、安全、服务”为主题，不断推动医院改革与创新，加快医院建设与发展步伐，不断推动医疗技术发展、提高医疗服务能力，为实现“镇江东方名院”愿景扎实工作，为镇江新区百姓健康提供更优质的服务。返回搜狐，查看更加多